Comment fonctionne la partie D de Medicare ? Ce qu’il faut savoir quand on a 65 ans
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Avoir 65 ans est un événement important en matière d’assurance maladie. À partir de trois mois avant votre 65e anniversaire, et jusqu’à trois mois après votre mois de naissance, vous avez officiellement droit à Medicarele programme fédéral d’assurance maladie des États-Unis.

Si vous n’êtes pas familier avec le fonctionnement de Medicare, vous n’êtes pas le seul. Medicare comporte de nombreux éléments mobiles, et il peut devenir particulièrement déroutant lorsque vous ajoutez la couverture des médicaments sur ordonnance.

Comment fonctionne l’assurance-maladie

Medicare fournit principalement une assurance maladie aux Américains âgés de 65 ans et plus, mais aussi à des personnes plus jeunes souffrant de certains handicaps, notamment l’insuffisance rénale terminale (IRT) et sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig).

Medicare est un substitut utile à l’assurance maladie de l’employeur. 69% des Américains prennent leur retraite à l’âge de 66 ans. Medicare peut être décomposé en quatre parties :

  • Partie A de Medicare (Assurance hospitalisation)
  • Medicare partie B (Assurance médicale)
  • Medicare Partie C (Assurance privée)
  • Medicare Part D (Assurance médicaments sur ordonnance)

Les parties A et B sont connues collectivement sous le nom de « Original Medicare. » Ils vous aident à couvrir les coûts de services tels que les visites à l’hôpital, les équipements médicaux, etc.

La partie D a été créée pour aider à couvrir le coût des médicaments sur ordonnance, étant donné que l’assurance maladie initiale ne couvre qu’un nombre très limité de médicaments.

Partie C – connue sous le nom de « Medicare Advantage« Medicare Advantage est une alternative d’assurance privée aux parties A, B et D qui regroupe les prestations d’assurance hospitalière, médicale et de prescription de Medicare en un seul paquet complet.

Les principales différences entre Medicare original et Medicare Advantage sont la commodité et la couverture. Les plans Medicare Advantage sont tenus d’offrir tous les mêmes avantages que Medicare original, mais ils peuvent également inclure des avantages supplémentaires tels que la couverture des soins dentaires, des soins de la vue, des soins auditifs et des médicaments sur ordonnance.

Note : Pour être admissible à un plan Medicare Advantage, vous devez d’abord être inscrit aux parties A et B (Original Medicare) et vivre dans la zone de service du plan.

Que vous vous inscriviez à une couverture autonome dans le cadre d’un plan Medicare original ou à une couverture combinée avec un plan Medicare Advantage, l’assurance médicaments sur ordonnance fonctionne de la même manière.

Comment fonctionne la partie D de Medicare

La couverture Medicare Part D comporte quatre phases de prestations, commençant par une période de franchise et progressant ensuite vers différents niveaux de couverture.

  1. Franchise annuelle
  2. Couverture initiale
  3. Manque de couverture
  4. Phase Catastrophique

Phase 1 : Franchise annuelle

Les plans Medicare Part D ont différentes structures de franchise. Certains peuvent vous faire payer la totalité de la franchise, d’autres une partie de la franchise, et quelques-uns peuvent même ne pas vous faire payer de franchise.

Les plans sans franchise commencent à la phase 2, mais sachez que vous devrez peut-être payer une prime mensuelle plus élevée.

Pendant la phase 1 (pour les plans à franchise totale et partielle), vous payez le plein prix pour les prescriptions dans le réseau jusqu’à ce que le montant de la franchise fixée soit atteint. En 2022, la franchise annuelle pour la partie D est de 480 $.

Phase 2 : Couverture initiale

Après avoir payé la franchise annuelle, vous passez à la phase de couverture initiale. Au cours de la couverture initiale, vous aurez probablement à payer une quote-part (un montant fixe en dollars) pour votre ordonnance. Cependant, certains régimes peuvent utiliser une structure de coassurance dans laquelle vous payez un pourcentage du coût négocié d’un certain médicament.

Le montant de la quote-part varie d’un régime à l’autre et d’un médicament à l’autre. Les compagnies d’assurance utilisent une formulaire de médicaments (une liste de médicaments à plusieurs niveaux) pour classer et fixer le prix de différents types de médicaments sur ordonnance – par exemple, les médicaments génériques et les médicaments de marque, les médicaments couverts par le réseau et les médicaments hors réseau.

Pendant la phase de couverture initiale, vous et votre compagnie d’assurance contribuez au coût des médicaments prescrits figurant sur ce formulaire. Si vos contributions combinées atteignent la « limite de couverture initiale » – qui est de 4 430 $ en 2022 – vous passez à la troisième phase de couverture.

Phase 3 : L’écart de couverture

La phase de déficit de couverture, également connue sous le nom de « trou de beignet », est une période pendant laquelle vous devez payer 25 % du prix de détail de vos médicaments sur ordonnance.

Cependant, n’oubliez pas que certains régimes offrent une « protection contre les lacunes » pour les ordonnances génériques, ce qui signifie que vous ne devez payer que la quote-part fixe pour certaines ordonnances même si vous êtes dans la phase de lacune de couverture.

Pendant cette phase, le prix de tous les médicaments admissibles est fixé à un pourcentage déterminé, et vous, votre fournisseur d’assurance et le fabricant du médicament contribuent tous à la limite de couverture.

La limite de contribution pour la phase 3 est connue sous le nom de « limite du déficit de couverture » – et en 2022, elle est fixée à 7 050 $. Il est relativement rare d’atteindre la limite du déficit de couverture et de passer à la quatrième et dernière phase de couverture, mais si vous avez des médicaments coûteux, c’est possible.

Phase 4 : Phase catastrophique

Malgré son nom intimidant, la phase catastrophique offre une excellente couverture à ceux qui y entrent. Pendant cette phase, vous n’avez à payer qu’un faible pourcentage de coassurance ou un montant en dollars pour les médicaments admissibles pour le reste de l’année.

En 2022, ce coût équivaut à 3,95 $ pour les médicaments génériques et à 9,85 $ pour les médicaments de marque, ou à 5 % du coût total du médicament (le plus élevé des deux).

Une fois la nouvelle année commencée, vous reviendrez à la première phase (franchise annuelle) et le processus se répète.

Quand puis-je m’inscrire à Medicare Part D ?

Il existe trois périodes dans l’année au cours desquelles vous pouvez vous inscrire à Medicare Part D :

  1. Votre période d’inscription initiale (IEP)
  2. Période annuelle d’affiliation (AEP)
  3. Période d’inscription spéciale (SEP)

La période d’inscription initiale a lieu lorsque vous devenez éligible pour Medicare (la période totale de sept mois avant, pendant et après votre 65e anniversaire). Si vous êtes déjà à la retraite, ou si vous prévoyez de le faire bientôt, c’est le meilleur moment pour vous inscrire à Medicare.

La période d’inscription annuelle a lieu entre le 15 octobre et le 7 décembre de chaque année. C’est le moment idéal pour revoir votre couverture Medicare actuelle et changer de plan pour l’année suivante si nécessaire.

Vous avez besoin d’aide pour revoir votre couverture Medicare Part D ? Planifiez une consultation gratuite de révision du plan Part D avec Community Pharmacy. ici.

La période d’inscription spéciale est la troisième occasion que vous avez de vous inscrire à Medicare Part D. Elle est réservée uniquement aux personnes ayant des circonstances particulières, telles qu’un déménagement hors de l’état ou la perte d’une couverture crédible d’un plan collectif.

Pénalité pour inscription tardive à la partie D de Medicare

Si vous ne vous inscrivez pas à Medicare Part D pendant votre période d’inscription initiale, vous pouvez recevoir une pénalité d’inscription tardive sur votre prime mensuelle lorsque vous vous inscrivez finalement.

Cette pénalité d’inscription tardive augmente au fur et à mesure que vous restez sans couverture. Après la fin de votre période d’inscription, Medicare multipliera 1 % de la prime mensuelle de la partie D de Medicare par le nombre de mois de couverture. prime de base nationale du bénéficiaire (33,37 $ en 2022) par le nombre de mois pendant lesquels vous n’avez pas de couverture éligible.

Medicare ajoute ensuite ce chiffre à votre prime mensuelle de la partie D après votre inscription, et vous devrez payer le coût accru de la prime pour le reste de votre période de couverture par Medicare dans la plupart des cas.

Si vous ne vous inscrivez pas à la partie D pendant votre PEI, il n’y a que deux façons d’éviter une pénalité pour inscription tardive :

  1. Si vous montrez une preuve d’existence, crédible (tel qu’un régime collectif) et s’inscrire pendant la période d’inscription spéciale (dans les 63 jours suivant la fin de votre couverture).
  2. Si vous remplissez les conditions pour bénéficier d’une subvention pour les faibles revenus (également appelée « Aide supplémentaire« )

Limitations de la couverture de Medicare Part D

Malheureusement, les régimes de la partie D comportent souvent des formalités administratives dont les bénéficiaires ne sont pas conscients. La plupart des régimes prévoient des limitations de couverture (également connues sous le nom de « restrictions »). règles d’utilisation) qui peuvent influer sur le choix du régime qui vous convient le mieux, les trois suivantes étant les plus courantes :

  1. Limite de quantité
  2. Autorisation préalable
  3. Thérapie par paliers

Limite de quantité

Ce type de limitation restreint la quantité de médicaments sur ordonnance que vous pouvez acheter en une seule fois. Si vous dépassez cette limite, il se peut que vous deviez payer de votre poche les ordonnances qui dépassent cette limite.

Autorisation préalable

Ce type de limitation peut exiger que votre médecin prouve qu’un certain médicament sur ordonnance est médicalement nécessaire pour vous, et qu’une alternative (généralement une version moins chère ou plus faible) n’est pas une solution viable.

Si votre régime comporte une règle d’autorisation préalable, il se peut que vous deviez recevoir une autorisation préalable de votre organisme d’assurance avant d’acheter un certain médicament sur ordonnance. Cette règle est courante pour les médicaments contre la douleur, les narcotiques et les opiacés.

Thérapie par étapes

Ce type de limitation est similaire à l’autorisation préalable mais légèrement plus stricte. Avec l’autorisation préalable, il est possible d’être couvert pour un certain médicament avec l’aide de votre médecin.

Toutefois, dans le cas d’une thérapie progressive, vous devez essayer une alternative moins coûteuse (ou moins puissante) au médicament en question avant que votre assureur n’envisage d’en couvrir le coût. Si le médicament alternatif ne fonctionne pas, votre médecin devra alors déposer une « demande d’exception de médicament ».

Principaux points à retenir

La couverture et les restrictions varient d’un plan à l’autre, d’un médicament à l’autre et d’une année à l’autre. En plus de cela, vous devez vous inscrire à la partie D au bon moment pour éviter la possibilité d’une augmentation permanente des primes.

Nous espérons que cet article vous a aidé à comprendre le fonctionnement de Medicare Part D afin que vous puissiez bénéficier de la couverture des médicaments sur ordonnance dont vous avez besoin.

Si vous souhaitez obtenir de l’aide pour revoir votre plan Medicare Part D actuel, vous pouvez programmer une consultation gratuite avec Pharmacie communautaire dans l’une de nos cinq pharmacies au Texas.

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